生物实验技术

　　新医改建立双向转诊制度是为了缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。但是，由于国家政策调整和各级保健组织利益机制改革尚未到位，特别是认识上还存在误区，使得双向转诊制度的推进十分困难。如何克服难点、走出误区、探索前进，值得思考。

　　许多人误认为，双向转诊，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”；误认为其目的是为了增强医院的竞争力，解决医院的生存和发展问题。这些误区的出现，源于推进者没有从宏观全局的角度思考双向转诊的前进方向。

　　阿拉木图宣言与初级保健

　　简而言之，双向转诊就是初级保健组织与非初级的各级保健组织之间的转诊关系。

　　1978年，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级保健会议（简称阿拉木图会议），会议发表的《阿拉木图宣言》明确提出了健康新概念，标志着新一代的健康发展观开始形成。过去，人们把健康定义为没有疾病，而对疾病的认识也主要是指从生理学角度认识的人体病理学；卫生工作的目标就是防病治病、增进健康；卫生工作要以病人为中心。而健康新概念提出，真正意义上的健康是指人们在生理、心理和社会三方面都处于完好状态；卫生工作的目标是增进健康，防病治病固然可以增进健康，但绝非增进健康的唯一手段；卫生工作不能仅仅以占人口不到5%的病人为中心，而把占人口95%以上的亚健康人、健康人的健康问题置之度外。按照健康新概念，卫生工作必须以“人人”为中心，照护“人人”的健康。

　　《阿拉木图宣言》指出：推行初级保健（primaryhealthcare，简称PHC），是实现“2000年人人健康（healthforall）”战略目标的关键和基本途径。所以，“2000年人人健康”和“初级保健”两者之间是有内在关系的，前者是全球健康战略目标，后者是实现此战略目标的基本途径和基本策略。我国政府于1986年明确表示了对WHO倡导的全球战略目标的承诺，1988年10月政府总理进一步阐明实现人人健康是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。

　　有初级保健自然就有各级转诊机构，而病人和亚健康人在初级保健和各级转诊机构之间的流动，也就导致单向流动和双向流动（即双向转诊）这两个概念的出现。

　　初级保健包括4个方面：健康促进、预防保健、合理医疗、康复活动。笔者此文侧重讨论的是初级保健的医疗方面，即初级医疗。

　　什么是初级？primary怎么翻译？中文的初级有低级的意思，如初中；英文还有主要、基本的意思。笔者的体会是，初级保健是指人们在出现健康问题时，第一次接触的保健服务提供者所提供的健康照护服务；然后是再次接触的保健服务提供者所提供的服务，即住院医疗；之后是第三次以上的保健服务提供者所提供的服务，即诊治重特大疾病的高难度专科医疗。

　　现代医学对初级保健寄托很高的希望，认为初级保健是实现人人健康目标的基本途径和策略，认为要实现初级保健就必须建立一支高素质、高水平的初级保健提供者队伍。他们必须要拥有高级学位、高级职称，熟悉全科医学基本知识与技能，愿意深入基层与大众进行零距离保健接触，这就是现代家庭医师队伍。

　　首先，家庭医师的思想品质和医疗技术水平应该是大众信得过的，是医保基金筹资者信得过的；第二，他们要对其服务对象进行全程跟踪，建立并保存居民健康档案，负责任地向接受转诊的专科医师介绍病人的健康与疾病史，对进一步诊断治疗提出建议；受医保单位委托，与转诊机构专科医师按照临床路径协商治疗计划；最后，要对专科医师诊治费用签字核销。

　　在英国，对于聘用的家庭医师，医保部门按照该医生门下注册的投保人数量支付报酬，所以为了保证医疗质量，每个家庭医师可允许注册的人数不可超过2000人。笔者曾经去英国考察，发现有两类家庭医师：一类家庭医师只负责签字核销，不负责费用总额控制；另外一类家庭医师除负责签字核销外，还负责费用总额控制。负责总额控制的家庭医师可得到较多报酬，节约有奖，超支者则按照不负责控制总额的医师待遇水平执行。

　　缺乏家庭医师队伍是症结

　　我国建立双向转诊制度的难点在于，医保机构没有一支强大的家庭医师队伍，没有看到这支队伍在解决“看病难、看病贵”问题上的有利之处。而负责新农合、“新城合”的各级卫生局虽然有建立初保队伍的积极性，但现状是，目前的初保队伍做初保的其他工作没有问题，做家庭医师就不是很合适。所以卫生部门采取的方法是，基层群众必须选择这些自己不满意、素质和水平又不到位的保健服务提供者作为家庭医师，如果不选择他们，就不报销医药费，导致很多人宁可自己掏钱也要去大医院寻找自己信得过的“家庭医师”。这样一来，看病哪能不难，负担哪能不重？

　　但卫生部门也有苦难言：一是，目前的初保队伍人员素质水平固然是不高，可是水平高的医师却留恋城市不愿意下基层；二是，有些有水平的医师推脱说基层没有可容身的位置，下不去；三是，有些医师虽说早就想下基层，可是去了基层就当不成硕士、博士，当不成主任医师、教授，也就没有了发展前途；四是，有些人虽然愿意下基层，可是领导不放，说是“走穴”、不务正业。

　　制定方针政策是保障

　　那么双向转诊有出路吗？笔者认为是有的。现在中央指导方针已经到位，具体的政策也在逐步实施，比如已经明确双向转诊是解决“看病难、看病贵”的康庄大道；明确卫生部门要推广双向转诊；明确全科医学方向；明确城市大医院承担支援基层的责任；明确大医院医务人员可以多点执业，大医院领导要放行，基层要允许他们执业。但是，仍然缺乏有执行权威的、关于建立家庭医师制度的多部委指导文件。

　　对于建立家庭医师制度的指导意见，笔者提出几点建议：

　　保障自由选择权基层群众可以自己选择家庭医师，新农合不再强迫其选择。基层群众可以通过向医保部门申请适合自己的家庭医师，医保部门经过审核，若符合条件就予以批准；若不符合条件，可向其推荐符合条件的家庭医师，供其选择。

　　制定家庭医师条例卫生部应同医保部门合作制定家庭医师条例，明确家庭医师的资质条件及落实家庭医师待遇。比如，具有博士和教授、副教授水平可任用为家庭主任医师；具有硕士、讲师水平可就任家庭主治医师；具有学士、助教水平的不可独立开业，只能担任家庭医师助理。

　　建立医师社会所有制鼓励医院的医务人员下基层合法行医，多点执业，兼职任家庭医师。取消现行的高层次医师的机构所有制，建立高层次医师队伍的社会所有制，即打破机构对高层次医疗专家的垄断，放宽对高层次医务人员多点执业的准入。

　　提供财政政策支持卫生部、社保局、发改委、财政部要制定政策，为自愿下基层专职从事家庭医师的人员建立诊所，落实人员编制、基本建设与经费；医保部门要委托家庭医师审核参保人员在各级转诊机构的就医费用，鼓励家庭医师托管所注册参保人员的医疗费用总额。

　　现代医学对初级保健寄托很高的希望，认为初级保健是实现人人健康目标的基本途径和策略，认为要实现初级保健就必须建立一支高素质、高水平的初级保健提供者队伍，即现代家庭医师队伍。