生物实验技术

非酮症高血糖合并舞蹈症（non-ketotic hypergly caemicchorea-ballism，NKHCB）由Jones等于1985年首先报道，其患者绝大多数为亚洲人，临床特征包括：①非酮症高血糖；②舞蹈症；③症状肢体对侧纹状体CT呈高密度信号，MRI也呈T1高信号。造成NKHCB特征性影像学表现的机制迄今仍未阐明，我们现报道1例NKHCB患者，结合质子磁共振波谱（H-MRS）分析，探讨其发病机制及相关代谢变化情况。

临床资料患者女性，73岁，因“左上肢不自主运动1周”于2010年9月17日入院，表现为左侧肩、肘关节及左手腕、掌指和指间关节快速、无目的、无节律地屈伸和收展动作，症状进行性加重。既往有糖尿病病史1年，服用二甲双胍，随机血糖仍在15mmol/L以上。无高血压、慢性肝病、风湿热、甲状腺疾病病史，否认不良嗜好、毒物接触史、特殊用药史及家族中舞蹈病史。体格检查：可见左上肢不自主舞蹈样动作（图lA），余均正常。实验室检查：血糖18.99mmol/L（正常值3.89~5.83mmol/L），糖化血红蛋白13.3%（正常值3.6%~6.O%），血浆渗透压310.55mmol/L（280~310mmol/L），尿糖（+++），尿酮体阴性，血清维生素B12水平228.30pg/ml（正常值243—894pg/IIll），血同型半胱氨酸（Hcy）47.40umo/L（5—15umol/L），胆固醇5.93mmol/L（2.23—5.17mmol/L），甘油三酯3.Olmmol/L（0.56~I.69mmol/L），血清铜蓝蛋白、风湿系列、甲状腺功能、血气分析等均正常。发病第6天头颅CT检查显示：双侧尾状核、壳核、苍白球和丘脑呈高密度信号，以右侧壳核为著（图1B）。发病第7天头颅MRI检查显示：右侧壳核片状不均匀短T1高信号，T2加权和FLAIR序列均为等信号（图1C~E）。发病第lO天，以相同年龄和性别的健康人右侧壳核相应区域作为对照，选择患者右侧壳核T1高信号区域及左侧壳核相应等信号区域进行1H—MRS分析。结果显示：健康人右侧壳核对照区域N一乙酰天冬氨酸（NAA）、磷酸肌酸（Cr）、胆碱及肌醇检测未见异常（图2）；患者双侧壳核NAA峰值较健康对照区域有所降低，而胆碱和肌醇峰值均较健康对照区域有所升高，且右侧壳核峰值明显高于左侧（图3）。患者诊断为NKHCB。给予口服降糖药及皮下注射胰岛素治疗，随机血糖控制在5.9~10.6mmol/L；口服氟哌啶醇片1mg，每日3次。入院第5天舞蹈样动作消失，出院随访症状未再复发。






讨论：NKHCB的发病机制可能包括：①糖化血红蛋白含量升高影响红细胞的氧亲和力，加重细胞和组织缺氧；②血浆渗透压和血液黏滞性升高，减少局部脑血流量；③病变区域的葡萄糖有氧氧化受到抑制，脑细胞以神经递质γ-氨基丁酸（GABA）为能量来源维持三羧酸循环，进而影响壳核内中型多棘GABA神经元功能，使病灶对侧产生舞蹈样动作。已有的影像学检查排除了点状出血、脑梗死等造成NKHCB特征性影像学改变的可能，使用H-MRS观察脑内代谢情况发现，T1高信号区域NAA有所降低，而胆碱和肌醇的含量却显著升高。其中NAA存在于神经元内，其含量变化主要反映了神经元的结构和功能情况；胆碱存在于胶质细胞的胞膜上，其含量升高主要反映了胶质细胞的增生；而肌醇则存在于胶质细胞中。作为有机渗透溶质调节星形胶质细胞的体积.持续高血糖可以促进肌醇的生成，增加胶质细胞的体积结合壳核病理活体组织检查所见，推测病变局部聚集和增生的饲肥星形细胞（一种肿胀的反应性星形胶质细胞，富含蛋白质，通常在急性损伤时出现，之后逐渐皱缩）达到一定程度后，其胞质内的蛋白质水化层可能就是导致壳核T1高信号改变的主要原因。