生物实验技术

Bentall+MVP+TVP术。术后恢复良好。坚持服用华法林抗凝，美托洛尔控制血压、心率，病情稳定。2010年l 1月受凉后再发胸痛。复查超声心动图显示：升主动脉见人工带瓣管道回声，血流通畅。管腔内未见异常回声。主动脉瓣位人工瓣，未见瓣周漏，二尖瓣、三尖瓣回声增强。多层螺旋CT显示：升主动脉人工血管管径均匀，管径约32.3 mm，自左侧锁骨下动脉开口处至腹主动脉分叉部管腔内可见内膜撕裂片，呈“双腔征”，主动脉弓降部呈明显瘤样扩张，最大内径81.6 mm，真腔较小，假腔较大（图1），肾动脉水平可见一破口，冠状动脉正常。腹腔干动脉、肠系膜上动脉，肠系膜下动脉显影良好。两侧髂总动脉以及髂内、外动脉未见异常，双肾动脉显影良好，X线胸片显示肺膨胀良好。心电图正常。血肌钙蛋白 1 0.01ug/L。血沉19 mm/h，肝、肾功能正常。诊断为Bentall术后夹层动脉瘤（DehakeyⅢ型）。2010年11月行胸主动脉腔内治疗术，先于降主动脉处置人22 mm×70 mm Wallstent裸金属支架（Boston Scientific公司，美国）1枚，再于主动脉弓降部置人34 mm×200 mm Valiant覆膜支架（Medtronic公司，美国）1枚，手术顺利（图2、3）。术后恢复良好，术后7 d出院。术后1个月随访，患者血压，心率稳定，能从事日常活动。



讨论 胸降主动脉瘤约占主动脉瘤的30%~40%。发病率为10/100000。近20年在老年人中发病率增长了3倍，50%的患者因动脉瘤破裂而死亡。主动脉瘤的最常见病刚为动脉粥样硬化，其他病因包括主动脉中层弹力膜囊性坏死、慢性主动脉夹层、主动脉炎症、外伤等。预测主动脉瘤破裂的指标有主动脉直径、主动脉直径增大的速度、高血压的程度、新发主动脉夹层、慢性阻塞性肺病等。小的主动脉瘤可以采取药物治疗和加强临床随访。有破裂风险的主动脉瘤可以选择外科手术治疗，近年来随着腔内治疗术的发展，也可以选择胸主动脉支架治疗。

胸主动脉疾病中，主动脉夹层（Debakey I型或StanfordA型）通常行外科手术治疗，手术方式有单纯升主动脉人工血管置换、带瓣膜人工血管置换、人工血管主动脉半弓或全弓置换、“象鼻”手术等。由于Bentall术后夹层动脉瘤的手术难度和风险均较第1次手术更大，因此，有关Bentall术后夹层动脉瘤治疗的文献报告很少。本病例在7年前因为主动脉夹层（Debakey I型）行Bentall术，术后病情稳定。本次入院后，多层螺旋CT显示带瓣人工血管正常。主动脉弓降部较前明显扩张，呈瘤样，最大内径达81.6 mm，明确为原有主动脉夹层进展为胸降主动脉夹层动脉瘤，有较大的破裂风险。手术治疗是必需的，考虑本病例系Bentall术后，再次外科手术治疗难度大，预计并发症发生率较高，而胸降主动脉夹层近段为Bentall术所置入的人工血管，有较理想的近段“锚定区”，因此，选择血管腔内治疗术。本病例因胸降主动脉夹层动脉瘤巨大，范围广。单个覆膜支架的长度不足以完全覆盖病变。而且真腔极小，假腔巨大，有可能在支架释放时导致动脉瘤破裂。因此，为创造一个理想的远端“锚定区”，同时避免根大动脉损伤，甚至截瘫，必须在胸降主动脉夹层的远端先行置入一个裸金属支架。

然而，与传统的外科手术相比。血管腔内治疗术的围手术期病死率下降一半，但远期生存率和再次介入及缺血性脊髓并发症的发生率均相似，所以目前腔内治疗适用于解剖结构合适或者不能进行外科手术的患者。而腔内隔绝术要成为主动脉夹层的常规治疗疗法，还需要进行制作工艺的改进和器材的微型化革新。