生物实验技术

心脏再同步治疗（CRT）已成为伴有心室传导障碍心力衰竭患者的一线治疗方法。目前我国CRT应用正步入快速发展期，每年有近两千例心力衰竭患者接受CRT，并且这一数字以每年30%以上的速度增长。如何让每一例接受CRT的患者获益是一个现实问题。遗憾的是，目前国内外报道的CRT反应率并不理想，应用不同标准判断的CRT无反应率介于30%~50%。因此，提高CRT反应率，增加CRT效价比对于我国这样一个发展中国家尤为重要。

提高CRT反应率的策略主要集中在术前CRT患者的筛选，也就是CRT适应证的把握；术中左心室导线植入部位的选择；术后CRT参数的优化和最佳的药物治疗。目前CRT适应证正在不断拓宽，最引入瞩目的是2010年ESC心力衰竭器械治疗指南将心功能Ⅱ级（NYHA分级）的轻度心力衰竭患者列为CRT的I类适应证，这主要归因于MIRACLEICD Ⅱ、MADIT-CRT和REVERSE 3项研究公布的阳性结果。心力衰竭伴有永久性心房颤动患者目前为IIa类CRT适应证，未来可能进一步拓展，当然这需要更多循证医学证据的支持。但是，对以往I类适应证人群进一步限制的呼声也日益增加，最为突出的是对于心力衰竭伴右束支阻滞（RBBB）患者植入CRT提出质疑。对既往大型临床研究中合并RBBB心力衰竭患者进行回顾性分析或系统综述发现，合并RBBB的心力衰竭患者CRT无明显获益。QRS时限对CRT疗效的影响也受到关注。根据目前指南QRS时限≥120 ms即可植入CRT，但近期研究发现，CRT仅降低QRS时限≥150 ms患者的临床不良事件，而<150 ms的患者无明显变化。在临床实践中，约有40%的CRT植入者QRS时限<150 ms，这可能是CRT反应率低的原因之一。此外，有学者对目前左束支阻滞（LBBB）的定义也提出不同看法。临床上近1/3的传统心电图标准诊断的LBBB实际上并非真正的完全性LBBB，而是左心室肥厚合并左前分支阻滞。他们对LBBB进行了再定义：QRS时限≥140 m8（男性）或130 ms（女性），V1或V2导联呈QS或rs形，V1、V2、V5、V6、I和aVL导联中有>2个紧邻导联的QRS波中部有切迹或粗钝。其他一些因素也与CRT无反应率增加相关，比如男性患者、左心室扩张明显、缺血性心肌病合并较大前壁或后壁瘢痕、严重的二尖瓣关闭不全等。除了CRT术前病例筛选，术中左心室导线植入到机械收缩最延迟部位也是CRT发挥疗效的必要条件，这需要存在相应部位的静脉属支，同时该部位无心肌瘢痕存在。CRT术后间期优化对发挥CRT最佳疗效也起到重要作用，对于CRT无反应者尤甚。不过是否对所有患者随访时常规进行间期优化以及优化方法目前还无一致看法。SMART—AV研究发现常规AV间期优化并不比固定AV间期（120 ms）在临床终点方面有特别优势，正在进行的OPTIMISE—CRT，研究将会提供更多的循证医学证据。相信，随着相关研究的不断公布，我们对CRT适应证的认识将更加深入，一方面需要严格把握CRT。适应证，提高CRT反应率，另一方面进一步拓宽CRT植入人群，使潜在人群也能从CRT中获益。

本期CRT专栏中刊登了我国学者近期在CRT方面的经验和体会。随着CRT植入数量逐年增加，由于起搏系统感染、左心室导线脱位、阈值增高等原因，需要拔出左心室导线的情况也日益增加。沈法荣等应用静脉造影球囊，在X线透视下行左心室导线的直接拔除术，结果证实，球囊保护左心室导线直接拔除法安全、有效，对临床指导作用较大。左心室电极导线植入部位与CRT反应性直接相关。一般认为将左心室导线植入最延迟的机械收缩部位疗效最佳。梁延春等首次提出在电生理标测指引下，寻找左心室电激动除极最延迟的靶冠状静脉血管，指导左心室电极导线的植入，临床随访取得了满意效果。合并RBBB心力衰竭患者的CRT是目前较有争议的话题。丁立刚等对合并RBBB心力衰竭患者CRT疗效资料进行了回顾性分析，结果发现这一人群接受CRT无明显获益，与既往研究结果相似。影响CRT疗效的因素很多，左心室心肌瘢痕负荷对CRT疗效的影响值得关注。侯小锋等采用门控心肌核素显像相位分析技术检测左心室瘢痕负荷，结果发现，有反应组患者的左心室瘢痕负荷明显低于无反应组，左心室瘢痕负荷和心脏同步性对CRT疗效具有明显的影响。CRT对室性心律失常的影响如何是有争议的话题。段徐等就CRT与室性心律失常关系的研究进展进行了综述，相信对读者有所裨益。由于起搏导线并发症发生率逐年增加，无导线起搏技术逐渐受到关注。李永乐等对无导线心脏起搏器的现状与展望进行了综述，为我们了解这一技术的发展提供了可贵资料。