生物技术服务

　　上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹

　　随着我国经济发展和人民生活水平的提高，全社会对医疗产业的需求发生了巨大的变化，医疗产业在国民生活的重要性随之提高；但是，医疗产业的发展却并未能跟上需求增长的速度，无论是医疗卫生机制还是产业的战略发展都仍有很大的提升空间。而全科医生制度的建立与完善，就是这一发展过程的重要课题之一。

　　然而，长期以来，国内全科医生都没有受到足够的关注，甚至相关话题的讨论都是那样的不温不火。最近，在中欧国际工商学院主办的“卫生政策上海圆桌会议”上，与会嘉宾从多个方面解构“全科医生”，并就如何推进全科医生制度展开了热烈的讨论，让这个看似“陌生”的角色又像是离我们更近了一些。

　　蔡江南——全科医生缺乏双重吸引力，最主要的就是缺乏工作的价值

　　孙艳侠——转诊服务的缺失，进一步降低了全科医生的吸引力。

　　赵德余——提升全科医生的激励水平，对保证整个制度能够继续有效运行下去非常重要。

　　陈洁——更好地推进全科医生制度是一个系统工程，不是仅仅依靠我们医务部门就能做的，这牵涉到很多国家的政策。

　　赵丹丹——如果现在还不去做，还只是刚性向前推进，全科医生制度的推行下一步就会越来越难。

　　吸引力缺失

　　全科医生在国内发展至今已有20余年；然而，即使在北京，国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，其全科医生队伍的缺口依然巨大，而国内中西部地区许多地方甚至还没有条件培养全科医生。

　　据《2011年中国卫生人力发展报告》（以下简称《报告》），目前我国全科医师不足6万人，约占执业（助理）医师总数的2.5%，远低于国际30%～60%的平均水平。

　　如果按照《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出的“每万人口居民应配备2～3名全科医师”的标准，我国需12万～18万名全科医师。未来，随着中国人口结构继续向老龄化方向发展，全科医生的人才缺口还将继续扩大。

　　《报告》还指出，目前我国在全科医学科工作的医师数约为11万人，其中至少约有5万人并非执业范围为“全科医学专业”的医师，而执业范围是“全科医学专业”的医师也不都在全科医学科工作。

　　不少专家认为，全科医师的岗位职责不清、待遇偏低，是导致全科医师来源不足和流动性大的主要原因。

　　“我认为全科医生缺乏双重吸引力，最主要的就是缺乏工作的价值。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南在会上表示。

　　在蔡江南看来，中国全科医生缺乏5个基本权利——首诊权、处方权、检查权、治疗权、发展权，使得他们缺乏作为全科医生的价值。

　　“首先，全科医生最大的权威就在于首诊，没有了首诊权，全科医生的力量就大大地削弱了。其次，作为一个医生应该有处方权，报销事宜应该另当别论，但目前在基本药物制度的指引下，基层全科医生只能开几百种药，实际上就把医生基本的处方权剥夺了。”蔡江南进一步解释，“第三，在目前的体制设置下，基层医疗机构缺乏比较好的检查设备，病人如果要使用好设备必须要到三甲医院去；但在国外，大多都有独立的检查中心，全科医生可以把病人转到检查中心进行检查，而实际上全科医生依然能拥有这些病人资源。第四，现在社会让全科医生承担了很多公共卫生工作，但医生首要职能是临床，如果把这个价值稀释了，就会让全科医生的价值降低，缺乏吸引力。”

　　“还有一个权利是发展权，我们的全科医生缺乏科研、进修乃至提升职称的机会。”蔡江南如是补充。

　　重建正循环

　　事实上，全科医生不仅没有在国内形成应有的职业魅力，而且，对于社会大众来说也缺乏吸引力。

　　追因溯源，由于以往没有正确认识并重视社区卫生服务的价值，造成大量中专、大专甚至是没有学历的医生进入社区卫生服务领域，导致社区医疗服务水平下降，令患者产生不信任感。

　　“大部分病人其实很想首诊在社区，但又质疑医生的能力。”上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠表示，“另一方面，虽然本应是全科医生的分内之职，但以社区卫生服务中心目前的能力，无法承诺为需要的病人转诊，因此，转诊服务的缺失又进一步降低了全科医生的吸引力。”

　　基于此也不难看出，重建患者对全科医生的信任，与重新明确定位、恢复全科医生职能相辅相成。只有能为患者提供有价值的服务，全科医生才可以和公众之间形成稳定的信任关系；也只有依靠医患之间的正反馈，才能重塑全科医生与患者间的正循环。

　　对此，复旦大学社会发展与公共政策学院发展与政策研究中心主任赵德余也指出：“有了信任关系的确立，才可以形成定点医疗，定点医疗之后我们才可以促进社区首诊，社区首诊才可以开展防治结合和健康管理，而健康管理又可以增加全科医生服务的价值。”

　　“其实，全科医生的服务价值有3个方面：一是健康管理；二是绿色转诊，也就是可以让患者更加轻松地转诊到二三级医院看病，这是一个很重要的价值；最后就是费用控制，如果实施了社区首诊和健康管理之后，这都将有利于对患者医疗费用进行控制，而倒过来又可以增加全科医生的服务价值。”赵德余解释道。

　　除了技术能力的不断提升，在赵德余看来，全科医生还必须要有长期致力于这一事业的使命感和献身精神：“这的确是形成全科医生和居民家庭之间稳定的信任关系，以及长期进行慢病和健康管理的最重要的基础。”

　　赵德余进一步表示：“当然，还要有制度的激励才能使全科医生更愿意去做这份事业。我们要改变和提升全科医生的动力水平和激励水平。这一内在逻辑的实现，对保证整个制度能够继续有效运行下去非常重要。”

　　激活深层动力

　　“更好地推进全科医生制度是一个系统工程，不是仅仅依靠我们医务部门就能做的，这牵涉到很多国家的政策。

　　”复旦大学公共卫生学院教授陈洁在会议上一针见血地指出。

　　的确，当下要真正建立和健全全科医生制度，还有很多问题亟待解决，这当中也包括目前全科医生所处的政策环境。

　　例如，医疗行业价格的严重扭曲，影响了基层医疗制度的推广，也无助于全科医生发挥应有的作用。以台湾地区为例，小诊所的挂号费150元台币，而专家门诊则要收750元，也就是说，到大医院看名医需要支付高昂的费用；但大陆在医疗服务定价和医保支付比例上，都远远没有拉开差距，无法形成对患者的导向作用。

　　“全科医生需要更强的激励机制。而我国现在的做法正好与其他国家相反，觉得全科医生就要公益性、政府全包。这样，全科医生是不可能有吸引力的。”蔡江南指出。

　　据了解，目前大多数国家的全科医生收入都不是依赖工资，而是依赖病人的付费，和全科医生的绩效密切联系。

　　与此同时，蔡江南还对收支两条线抱有相对谨慎的态度，他说：“全科医生的收支两条线造成了新的‘大锅饭’。基本药物制度可以推行，但不能限制全科医生只能开基本药物。收支两条线是需要重新考虑的。”

　　此外，推行首诊制也是会上不少专家形成的共识：如果国家能推行首诊负责制，有助于吸引更多高水平的医师从事全科医学工作。这在国外已经取得不少成功的经验。

　　记者了解到，在香港，患者如果不经过社区卫生服务机构的诊疗自行到大医院诊治，那么所有的费用都需要自己负担，相反则只需要负担挂号费。

　　而在不少发达国家，也大都实行首诊负责制：患者在得到所在社区医生的确认之后，才能转诊到大医院专科进行治疗，治疗之后的康复也需要再转回所在社区。因此，这些全科医生具有较大的自主性，吸引的病人就越多，愿意与之合作的保险公司也就越多，收入也就更加可观。

　　对此，上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹也有一番见解：“现在我们已经打破了定点医疗，收回来很难，但还是有一些办法的。比如，能否第一步让社区定点，二三级医院放开。通过不断的探索，为今后的目标赢得一点政策调整的空间。如果现在还不去做，还只是刚性向前推进，下一步就会越来越难。”

　　全科医生制度依然在国内摸索前进，前路可能荆棘满途；然而，面对未来这段长路，并非无计可施，依然可以看到曙光。