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　　在推广哪种医保支付方式的问题上，北京市似乎已经找到了答案。

　　《中国新闻周刊》近日从多位北京医药卫生界人士处获悉，2011年一度被看好的按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度，其试点进度已经放缓，目前，北京正在力推另外一种付费模式——总额预付制度。目前，国内医保支付方式，一般分为预付制和后付制两种，前者按项目付费，看多少病，支付多少钱，绝大多数地区都采取这种模式，而后者包括单病种付费，DRG，总额预付等等，其中控费效果最为显著、医院分担风险最大的就是总额预付制。

　　北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元今年9月在中国人民大学举行的首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露了北京市的这一政策转向：总额预付制度将在2010年4家三甲医院试点的基础上，在2012年扩大到33家，包括了市属、部队、以及区县的二级医院。知情人士透露，北京市可能在2013年将试点扩大到所有二、三级医院。

　　迫于日益增大的医保基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额支付制度的试点。不过，为了避免总额预付所导致的医院推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，同时也为了缓解医疗机构对于改革的疑虑，减少改革阻力，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良。

　　在2012年年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，要大力推进支付制度改革，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

　　总额预付渐成京沪主流

　　比北京更早推广总额预付制的是上海。在很多医药卫生界人士看来，这主要因为上海医保基金的控费压力比较大。

　　2001年，上海率先在国内建成城镇职工基本医疗保险制度，当年，医保基金的支出增幅就超过30%，医保部门的控费压力骤然增加。此后，从2002年到2007年，上海医保统筹账户连年收不抵支，5年中，医保缺口累计已达20亿元。

　　上海市最早在2002年启动总额预付的试点。但大规模推广是在2009年，当时上海市先在社区卫生服务中心全部实现医保总额预付，不久又将试点范围扩大到仁济医院、华山医院、上海第一人民医院这3家三级医院，2010年试点范围又进一步扩大到10家三级医院和该市全部公立二级医院；2011年，上海全市的全部三级医院均被纳入总额预付试点。

　　在上海版的总额预付模式中，“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。

　　上海版总额支付制度最显著的特点是“双总控”机制。该模式的控制手段之一是，医疗机构对超额部分承担比例的加大，前者的分担比例从初始的10%逐步提高至40%。经测算，分担比例提至四成后，医院冒险超支就能基本被遏制。同时，医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

　　2010年上海全市33家三级医院的医疗总费用为331亿元，同比增长15%，增幅同比去年放缓了三分之一。由此，该市十年来医保费用快速上升的势头也首次得到了遏制。截至今年上半年，上海总额预付试点医院申报的医保费用，占定点医疗机构总费用的比重，已上升到四成左右，总额预付制度已经成为上海医保支付方式的主体。

　　医保基金缺口现象并非上海独有。2012年8月初，广州市人力资源和社会保障局对外公布，随着医保待遇标准的不断调高以及医疗消费需求的增加，广州市的医保基金支付压力不断增大，2009年，广州市医保基金首次出现缺口，2010年，这一缺口达1.3亿元。

　　目前，北京市尚未传出医保基金出现缺口的消息，不过，蒋继元透露，2010年和2011年，北京市医保基金支出的增幅都超过了35%，从长远来看，北京市的医保基金面临的控费压力巨大。

　　2011年下半年开始，北京开始在友谊医院、同仁医院等4家医院开展总额预付试点。不过，与上海不同，到了2011年底，北京4家医院均出现了超额现象。

　　北京同仁医院院长伍冀湘在9月初告诉《中国新闻周刊》，2011年，该院启动了总额预付，总额预付的费用占同仁医院收入的三分之一。2011年北京同仁医院超额额度在4家医院中排第三，超额700多万，超额幅度在4.3%左右。

　　伍冀湘预计，2012年北京同仁医院可能会继续超额。2012年1到6月，该院总额预算已经用去了全年计划额度的47%左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能还是要超额。”北京友谊医院执行院长辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友谊医院总额预付已经用去全年计划额度的56%，“后半年可能压力会更大”，同样面临超额压力。

　　伍冀湘认为，控费压力应该由政府、医院和社会共同承担。

　　不过，蒋继元透露，尽管4家试点医院2011年医保费用增长了14%，均出现超额，但明显低于全市三级综合医院同期的28%的增长幅度。