现代分析实验

本文力求概括2012年冠脉介入方面的新进展和新发现，并对介入会议上的相关报告以及杂志上发表的一些重要论文进行介绍。

一 、总论PCI

2012年，对于没有进行现场心脏外科手术条件的医疗单位而言，经皮冠脉介入治疗向前迈进了一步。在英国，超过60%的医疗单位没有进行现场心脏外科手术的条件，与有此条件的单位相比，他们进行PCI的例数要少的多（中位例数435比1454）。AtlanticCPORT 的研究者设计了一项非劣效性试验，研究人员将近19,000名患者随机安排在有或无现场进行心脏外科手术条件的医院，比例为1-3。在6周时，两组的死亡 率几乎等同（1.0对0.9%），9个月的主要心脏不良事件（MACE）也相似（11.2对12.1%）；然而，目标血管再通（TVR）在无现场心脏外科手术条件的医院要高（6.5对5.4%,P=0.01）。但这一结论是在不考虑TVR界定标准以及所用支架类型的基础上得出，这可能反映无现场心脏外科手 术条件的医院PCI操作方法更加保守或成功率更低。

PCI术后患者结局的公开报道是监测医疗质量的一项重要手段；但这可能导致一些术者"规避风险"。Joynt等人进行了一项回顾性观察研究，研究人员将2002年到2010年间公开报道临床结局与未公开报道的地区进行对比后发现：治疗结局公开报道的ACS患者进行PCI治疗的比例较低，这一差别在STEMI和心源性休克（CS）的患者中更为明显。有趣的是，在马萨诸塞州引入公开报道制度之后，急性心肌梗死（AMI）患者进行PCI的比例降低。当然，PCI率降低至少有两种解释—要么是术者规避风险；要么结局报道避免了PCI的过度应用。

SYNTAX研究认为，进行冠脉搭桥手术（CABG）的患者中风风险更高。一项荟萃分析发现，30天的中风风险在CABG和PCI术后的发生率分别是 1.2%和0.34%(P<0.0001)。这相当于行CABG治疗的患者每1000人中就增加7例中风发生。SYNTAX研究的1年中位随访也发现了类似结果。

FREEDOM试验的结果很有意义。该试验将1900名伴多支血管病变的糖尿病患者随机分组，分组患者将分别接受药物洗脱支架（DESs）PCI治疗或CABG。5年后的实验结果显示，PCI组中的心梗发生率和死亡率较高，主要结局指标（包括死亡、心梗或脑血管意外（CVA）等）在PCI组发生率更高 (26.6对18.7%,P=0.005)；然而，CABG组的中风发生率较高。在伴多支血管病变的糖尿病患者血运重建手段的选择上，这些结果值得介入心脏病专家参考。

FREEDOM试验结果：PCI组结局指标发生高于CABG组

在植入冠脉支架之后，非心脏择期大手术的围术期处理仍是一个重大问题。目前指南一般推荐将手术推迟到裸支架（BMSs）植入术后1个月、DESs植入术后1 年。为探究支架植入术后的择期手术选择时间，研究人员进行了一项回顾性队列研究。在这项研究中，曾行支架治疗且之后又进行非心脏手术的患者作为试验组，支架治疗之后未行择期手术的患者为对照组。结果显示：BMSs治疗后应在45天之后行择期手术，而应用DESs的患者，则要等180天。

二、PCI的合理应用

2012年ACC、AHA与5家其他学会联合发布了血运重建治疗的合理应用标准，该标准是在对8000多例行择期CABG手术患者和近34,000例行PCI患者的数据进行分析后得出。分析发现：接受CABG治疗的病例中只有1%是不恰当的，但PCI治疗的病例却高达14%；此外有28%的患者缺少足够的非侵入性检查数据来确定医疗行为是否恰当。研究人员将行择期PCI手术和未行择期PCI患者的结局进行对比，结果显示4年时接受PCI治 疗的患者不良结局发生率较低（死亡率10.2对14.5%；之后再血管化成功率24.1对29.1%）。

缺血指导（IG）治疗有直接数据支持：在一项纳入5000名患者的注册研究中，42.3%的患者进行了灌注显像（MPI），17.3%患者在缺血指导下行血运重建治疗（其中12.4%行PCI，21.8%行CABG）。因IG组可降低反复的血运重建治疗，所以在主要心脑不良事件发生率方面，IG组要比非 IG组低(16.2对20.7%)。

ASCERT研究对近200,000患者的血运重建策略选择进行了分析，这些患者都在65岁以上，有2到3支的血管病变，他们分别进行CABG或PCI治疗。一年时两组的死亡率相近，但在4年时，CABG的死亡率要比PCI低(16.5对20.5%)。

ACUITY研究对PCI术后血运重建的程度进行了评估。ACUITY研究的患者在PCI术前和术后都进行了SYNTAX积分测定，残余SYNTAX积分大于0被认为没有完全达到血运重建（IR），在IR组中，30天和1年的缺血事件发生率都是增加的。结果显示，残余 SYNTAX积分是1年缺血事件发生率和死亡率的独立预测因子。如果通过冠脉造影定量分析来评估IR，也可发现IR与血管事件发生率和死亡率的相关性。

三、 以生理性损伤评估结果指导治疗

已有强力证据支持应用血流储备分数（FFR）来指导PCI治疗，对此可参看Pijls等发表的一篇综述。在FAME2试验中，研究人员在对稳定性心绞痛患者的血流储备分数进行评估之后，将至少有一处明显损伤（FFR＜0.8）的患者随机分为接受FFR指导的PCI治疗或最佳药物治疗（OMT）。PCI组与OMT组的主要终点（包括死亡、心梗或进行紧急血管再通等）发生率分别 为4.3%和12.7%(P<0.001)；该差异是由OMT组进行紧急血管再通的发生率较高导致的。当然，在OMT组有复发心绞痛时，推荐其接受血管再通存在一定偏倚，但上述数据确实支持常规行FFR指导PCI操作。

FAME2试验结果：PCI显著优于药物治疗

研究人员在经导管心血管治疗大会（TCT）上，展示了支持应用FFR指导PCI治疗的数据；该效价测定试验是在FFR测定之后才进行随机化，因此并未将导丝的花费算入在内。

四、血流动力学支持

BCIS-1试验曾报道，高危患者行PCI前随机接受主动脉内球囊反搏（IABP）治疗并未使早期MACE得到改善。然而，该研究的长期死亡率数据显示：在5年随访中，研究人员发现PCI前行IABP治疗可显著降低死亡率 （HR:0.66,95%CI:0.44-0.98,P=0.039），但是目前该现象的发生机制尚无法阐明。

法国在1995-2005年间进行了一项研究来对CS的结局进行对比。在这段时间里，CS的发生率降低甚小（6.9-5.7%），死亡率得到了显著降低--从70%降低到51%；这种降低与PCI应用率的提高明显相关。研究人员发现PCI的使用与否是生存率的独立预测因素。

血流动力学支持对CS患者是否起作用？IABP-SHOCKII试验对此进行了研究。进行血管再通的患者随机分为接受IABP支持（n=300）和接受传统治疗（n=300）两组。两组的30天死亡率相近，分别为39.7%和41.3%。然而，在IABP组，竟然只有13%的人是在PCI术前开始进行 IABP支持。因此，虽然该试验并不支持在血运重建术后应用IABP，但这不能作为确定CS患者PCI治疗时是否应用IABP支持的试验。
五、支架的选择

为研究DESs同BMSs相比临床结局有何不同，研究人员进行了一项荟萃分析。结果显示依维莫司DESs发生 TVR的可能性最低；同BMSs相比，应用DESs的患者在长期安全结局方面的风险没有增加；而事实上，DESs使得心梗和亚急性血栓形成（SAT）的发生率降低。在TCT上，研究人员介绍了XIMA试验，这项研究结果显示主要结局指标（死亡、 MI、TVR、CVA等）或出血虽然在BMSs组发生率较高，但并无显著性差异（18.7对14.5%,P=0.092）。延长双重抗血小板疗法（DAPT）并没有增加出血，所以认为对于老年患者，DESs是安全有效的。