现代分析实验

心脏瓣膜外科是心脏外科主体四大分支（先心病外科、瓣膜病外科、冠心病外科和大血管外科）中岂今为止受介入技术影响最小而且仍是以外科手段为最主流治疗策略的唯一分支，发展微创瓣膜外科技术是多年来医疗相关专业人们努力的方向，应该说也是当今时代的要求。那么应该如何比较理智地看待目前微创瓣膜外科技术的水平和客观地分析当前这类技术发展的优势和不足，以及将来如何才是真正的微创瓣膜外科的可能趋势，笔者只想浅谈一点个人意见。

一、微创心脏瓣膜外科技术的客观状态是小切口技术的改良


微创心脏瓣膜外科目前已开展的技术方法有如下几个方向：

纵观以上各项微创心脏瓣膜外科的方法，现在的事实是：在全胸腔镜技术、机器人技术和不停跳技术三方面在整个瓣膜外科的应用由于学习曲线复杂，经济成本高和普及认可度的问题，只是在个别医疗中心能够实施；导管介入技术更是由于适应范围局限、技术发展的远期疗效有待求证以及国情状态的不同（包括我国患者群体特点和高额治疗成本与国家保险体系的不同步等）而短期内并非符合国内瓣膜病患治疗的需求；胸壁小切口技术和胸腔镜辅助下的胸壁小切口技术在技术操作学习曲线、治疗成本的投入、近远期治疗效果的保障和国家保障体系的适应度方面均体现出其客观实用的趋势，是目前临床中较为可能被授受和普及的技术项目。

另外，笔者还要说明的事实是微创心脏瓣膜外科的上述技术从“微创”的实质来论，瓣膜外科中对患者最重要的创伤不是来自于切口大小和切口入路途径，而是在实施心脏瓣膜外科手术是体外循环技术的必须性，体外循环的必须应用是患者的经历手术时产生内环境的重大改变、多脏器功能的相关影响及多种围术期不利状态或并发症的重要原因。瓣膜外科的治疗中如何降低体外循环的打击，缩短体外循环的时间甚至抛弃体外循环的应用才是真正的“微创”。因此客观地说：目前的微创瓣膜外科技术主要是在切口入路方面从正中开胸到胸壁小切口的手术入路改良，所以微创瓣膜外科技术确切的说应该是“胸壁小切口瓣膜外科技术”

常用的以外科小切口技术归纳如下




二、小切口瓣膜外科的优势与不足

小切口瓣膜外科技术近年来在国内外均有了长足的进展，主要源于瓣膜外科的手术技术方法上十分成熟，特别是人工瓣膜置换方面专业医务人员掌握已经相当普及，再则相关专门性手术器械的研制和应用也达到较高的水平。随着小切口瓣膜外科技术在临床的实际应用，国内外相关的临床研究报道和文章也大幅度增加，并对此项技术的进展给予了较多的肯定。近来国内相关的专业会议对小切口瓣膜外科技术的发展和宣传也表现出了极大的热情，甚至很多的网站也参与了积极的报道，言语中不失很多“精彩”描述，例如原来的“开胸手术——从正中央把胸骨劈开，口子从脖子下面直到腹部”现在“微创手术口子在肋骨之间，肋骨就像百页窗一样，天生就有口子……只流五六十毫升血”；什么微创心脏手术“能省万元费用”……。

如何正确客观地认识小切口瓣膜外科技术，认识其优势与不足，认识其在心脏瓣膜外科主流手术中的比例和地位是引导小切口瓣膜外科技术理性发展的重要理念，我们作为专业医务人员要清楚而对于广大的患者也是一种透明一种责任。

一下一些内容是笔者列举一些近年来国际上有关小切口瓣膜外科技术可能表现有其不足方面的研究文章。






在2011年国际微创心胸外科协会（ISMICS）对于小切口心脏瓣膜外科的发展提出了专家共识，首先对于这项技术的优点和进行了总结：



美国心脏病协会（AHA）在2008年在著名的（Circulation 2008；117；1750～1767）杂志上发表专家共识来提醒瓣膜外科手术经验一般的医师，“因为手术显露和路径受限，心脏停跳和体外循环时间会明显延长，微创小切口手术并发症风险会增加”。甚至认为正中切口的常规手术入路单从整体患者安全性的角度评价相对于小切口更优势，尤其是对于瓣膜外科专业经验有不足或病例潜在复杂性认识不清或术中产生意外困难的时候。换句话说，正中切口瓣膜手术在处置危极意外的成功率要高于小切口技术。

在小切口瓣膜手术技术的开展中还应该承认这样的现实，在瓣膜外科由于小切口入路使得很多患者的疾病原本可以通过修复技术完成的，但限于小切口手术视野的不足，操作的不便和技术难度的要求而放弃修复改为人工瓣膜的置换；很多瓣膜患者术前合并有房颤，而小切口入路完全限制了双消融器械的使用，使得医务人员仅采用治疗效果不佳的单极消融器械甚至放弃对患者手术时房颤消融治疗。这些为了“小切口”而选择小切口瓣膜外科技术的想法常会使我们对于瓣膜疾病患者的治疗方针和目标改变，使一个些治疗原则出现的折扣，笔者认为应该注意克服这种倾向。目前从世界范围，小切口瓣膜外科技术的应用比例应该是整个瓣膜外科手术总量中约占15%～20%是比较合理的。

三、小切口瓣膜外科技术开展的倡议

1.小切口瓣膜外科技术的实施首先将强调学习曲线的提高过程，小切口瓣膜外科手术学习曲线由多种因素决定，包括手术难易程度、合并手术类型、医院软硬件条件、医师个人经验等，特别是医师对瓣膜各类手术的熟练程度（即个人手术量的积累）是根本的基础。国际微创心胸外科协会的专家共识忠告见下图。
        

2 . 开展小切口瓣膜外科技术的团队应该强调专业外科器械和条件的设置与投入，这些专业器械的应用不仅有利于医师完成正确的操作，同时也是对患者安全性的保障；对于以往的所谓“没有条件，创造条件也要上”的发展概念必须制止，工欲善其事必先利其器。另外，那种“小切口手术可省万元费用”的说法是错误的，目前国内在小切口瓣膜外科技术的临床应用在患者治疗费用方法通常会比相应常规手术要高出，应该在手术前向患者做出必要的说明。

3.  小切口瓣膜外科技术优先开展的适应病例

  （1）单纯二尖瓣病变、单纯主动脉瓣病变、单纯三尖瓣病变

  （2）无明显肾脏、肺脏及神经系统的功能障碍

  （3）较好的术前心脏功能，心脏具备一定的风险耐受储备

  （4）外周血管条件较好

对于风湿性瓣膜病的修复手术、混合型瓣叶脱垂的修复手术、主动脉瓣重度狭窄钙化伴较小瓣环的手术、主动脉瓣和二尖瓣联合病变手术建议慎重采用小切口瓣膜外科技术。

瓣膜手术时房颤的消融治疗应该引起重视，“小切口”入路限制了双极消融器械的使用而仅采用单极消融方式则房颤远期疗效极差，使很多患者无法达到外科手术同时治疗房颤的目标，使患者应该获得的治疗质量大打折扣；建议小切口入路技术主要应先择应用于仅有“阵发性”房颤且左房径线较小的瓣膜疾病患者人群，这样采用单极消融器械仍可保证一定的房颤治愈率，同时注意手术中左心耳的严格闭合，会有益于对患者远期房颤并发症的预防。

结   语

应该说微创手术是我们全体医疗专业人员也是患者的期望和治疗未来，但笔者想说的是微创的未来不一定是小切口或胸腔镜或机器人，因为目前这些技术只是手术入路的改良，微创技术研究的未来方向是革命化的改变与发展，就如同冠心病以前只能是外科的手术搭桥，但介入技术的发展根本的改变了原来的治疗方法而使得冠心病治疗真正走向了微创。目前，瓣膜疾病相关的微创技术发展发展已见端倪 ，如TAVI、Mitral Clip技术等等，作为我们从事瓣膜疾病治疗的专业人员在发展小切口瓣膜外科技术的同时，更要关注相关真正微创技术的发展，参与学习并结合国情予以应用和普及。小切口瓣膜外科技术的发展是必要的，但是要清楚地认识到这项技术还仅适合于一些病种、一些患者甚至一些医生，我们应该理性对待掌握学习曲线和技术应用适应症，因为我们的上帝—患者的安全利益永远是第一位的。