生物制药

患者 男，26岁。以突发严重呼吸困难16 h就诊于急诊科。患者呼吸困难，呼吸频率30-40次/min，伴短暂晕厥；动脉血气分析：面罩10 L/min吸氧下，动脉血氧饱和度（ SaO2）88% ，PaO2 58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ，PaCO225 mm Hg，提示Ⅰ型呼吸衰竭；尿量少（12 h共120 ml），血压低（应用多巴胺5 μg·kg-1·min-1维持血压于105/58mm Hg），肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音增强。股静脉超声未发现血栓。肺部增强CT：左右肺动脉干血栓骑跨栓塞（图1、2）。心电图：Ⅰ导联出现S波加深，Ⅲ导联出现q波，T波倒置（S1QⅢTⅢ表现），重度顺时针转位。D二聚体＞200μg/L。诊断：急性肺栓塞（大面积）。患者1个月前左下肢捧伤，未处理。1周前曾有一过性胸痛伴呼吸困难，未处理。治疗：因患者血小板仅41×109/L，给予50 mg重组组织纤溶酶原激活物（ r-tPA）持续静脉滴注2h溶栓，患者呼吸困难部分缓解，氧合指数升至80 mm Hg。实验室检查：Hb 170 g/L，白蛋白45 g/L；ALT 1540 U/L，TBil 94.4 μmol/L，DBil 37μmol/L；乳酸脱氢酶＞11 250 U/L，肌钙蛋白I 2.24 μg/L，脑钠肽507 ng/L；血淀粉酶327 U/L，血脂肪酶589 U/L；尿量＜300 ml/24 h；血小板最低降至17×1012/L； PT＞120 s，APTT 137.8 s，Fb＜0.6 g/L。患者同时并存严重的循环、泌尿、消化、凝血系统功能障碍，临床表现为休克，肝功能、心肌酶学、肌钙蛋白异常；腹痛、呕吐、淀粉酶和脂肪酶升高；肾功能异常[肌酐（ Cr） 393 μmol/L，尿素氮（BUN）10.1 mmoVL]、代谢性酸中毒[pH值7.28，碱过剩（BE）-15.4]、高钾血症（钾6.1 mmol/L）、凝血指标异常，因需要器官功能支持故转入重症医学科，予续贯抗凝（肝素钠150mg/24 h持续静脉泵入）治疗及床旁持续血液净化、保肝、禁食水等治疗。溶栓8d后患者各器官功能趋于稳定，但再次突发呼吸困难和一过性神志不清，血压65/35 mm Hg，伴顽同性休克，除外右室心肌梗死，考虑再次肺栓塞，行机械通气、抗休克及再次床边血液净化治疗。后期患者合并重度院内感染、贫血（Hb 50-60 g/L）、溶血等并发症，病情迁延，除予呼吸、肾脏器官支持治疗外，还予抗感染、营养支持等治疗，反复排查感染灶及责任病原菌，骨髓穿刺明确贫血原因，并明确溶血原因，治疗后感染消除、营养指标恢复、Hb回升。复查下肢血管超声：左腘静脉开口处有陈旧性血栓。抗溶血性链球菌素O、类风湿因子、抗核抗体谱、抗磷脂抗体及免疫球蛋白电泳均正常，除外抗磷脂综合征等风湿性疾病。患者器官功能均恢复后出院，口服华法林2.5 mg/d，定期复查凝血指标以调整华法林用量，电话随访，目前患者已重返工作。

讨论 急性肺栓塞合并多器官功能不全少见报道，复习文献仅见1例右心内游离血栓导致肺栓塞合并严重多脏器衰竭的报道。发生于肺动脉主干的栓塞病变急骤严重，大部分患者因呼吸、心跳骤停而猝死。本例患者年轻体健，虽未猝死，但极度缺氧、低灌注及缺血再灌注损伤诱发了严重的全身炎症反应综合征（ SIRS），并进一步发展为多器官功能障碍综合征（ MODS），尤以凝血及内皮细胞损伤更为突出。凝血系统的损伤多伴有血管内皮细胞的损伤，进一步加重微循环紊乱，使器官功能进一步恶化。患者初期炎症反应重，但对治疗反应极佳，各器官功能均得到恢复。

本例患者病程初期合并上腹痛，恶心，呕吐，血淀粉酶、脂肪酶升高，腹部超声无阳性发现，未用抑制胰液分泌的药物，禁食水后症状、体征随着其他器官功能的恢复而减轻，血淀粉酶和脂肪酶逐渐降至正常，进食后未反复。文献报道，住ICU超过72 h的非胰腺炎患者中，约40%的患者可出现高脂肪酶血症，其增高可能与低血压、贫血、机械通气和高胆红素血症相关，而其中绝大多数患者均可较好耐受肠内营养，仅有极少数患者腹部CT表现为胰腺水肿、渗出和坏死。另有文献报道，肾功能不全的患者血淀粉酶、脂肪酶升高也较常见，可能与淀粉酶、脂肪酶代谢与清除异常有关。结合上述文献认为，胰腺可在多器官功能障碍时表现异常，或可认为是消化系统损伤的一部分，其损伤机制可能与休克、炎症、感染、微循环障碍有关。



图1，2患者胸部增强CT：肺动脉内骑跨血栓（箭头所示）

r-tPA选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原。本例患者应用单剂r-tPA后凝血时间持续显著延长，且Fb持续低于参考值下限，但无明显出血倾向。患者持续存在低纤维蛋白原血症可能与肝功能异常导致Fb生成不足有关，也不除外严重SIRS后凝血系统功能紊乱所致（如微血管病性凝血）。患者直至全部器官功能均趋于稳定后Fb才趋于恢复（2～4 g/L）。目前尚无严重肾功能不全对t-rPA代谢和作用发生影响的报道。