Eur. Heart. J：降低高血压死亡率 ACEI优于ARBs

4月17日，发表于《欧洲心脏病杂志》（European Heart Journal）的一项新的荟萃分析表明，与同一时期的应用非ACEI类药物或血管紧张素受体阻滞剂等药物（ARBs）的患者相比应用ACEI类药物的高血压患者的全死因死亡率降低10％。然而，ARB类药物对高血压患者的死亡率无明显影响。

Laura C van Vark博士指出，这是首次科学地评价肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂对具有其主要适应症的高血压患者死亡率影响的研究。前面所有的关于应用ACEI和ARBs能减少心血管疾病的发病率和死亡率的结果来均自于临床试验，所涉及的病人主要是具有其适应症如心衰和冠状动脉疾病的患者。

合作者K Martijn Akkerhuis博士（伊拉斯姆斯大学医学中心）提到，这些新的发现提供了另外一个应用ACEI治疗高血压的证据。它降低了死亡率，虽然绝对值很小（3.8/1000病人年）。但是请记住，这是在应用阿司匹林、他汀类药物和其他药物的现代治疗基础背景上的额外受益。

他强调，因为数百万人患有高血压，即使降低的死亡率的绝对值很小也意味着可以挽救大量患者生命，因为现在大多数ACEI 药物应用方便。这一发现将会促使这一类药物作为一线治疗选择而广泛应用。

结果存异需谨慎解释

研究人员承认ACEI和ARBs之间的效果差异需进行事后观察，应该谨慎解释。但Akkerhuis注意到，去年公布的一个包括37项试验的荟萃分析也显示，在包含广泛的病人群体中，ARBs对其死亡率无明显影响。Dr Franz H Messerli（圣卢克罗斯福医院），是这项ARB荟萃分析的主要作者，但没有涉及这次新的研究，他告诉Heartwire这有几个可能的解释。

Messerli指出，以前的工作已经表明ACEI具有相对更多的心脏保护作用，而ARBs具有更多的脑保护作用。虽然中风仍然是最具破坏性的高血压并发症，但是越来越多的人死于心脏疾病而不是脑血管疾病，因此，保护心脏较保护脑更易于对死亡率产生较大的影响。而且，总的来看，ARB试验日期要晚于ACEI。由于过去几年一直合用他汀类等药物治疗，所以事件发生率有所下降，很显然，事件发生率变低后会较事件发生率高的情况下更难以表现出应用药物所获得的益处。

Akkerhuis承认存在争议，今后应该进行更多的关于这个主题的研究。

治疗效果完全来自于ACEI药物

Akkerhuis等分析了20个2000年和2011年间进行的关于心血管疾病的发病率——死亡率的试验，在每个试验中至少有2/3的患者诊为高血压——所以预期获益将主要来自于下降的BP——并随机应用RAAS系统抑制剂治疗或对照治疗（安慰剂，主动控制，或常规护理）。

队列研究包括158998例，其中71401例应用RAAS系统抑制剂，87597例属于对照治疗。RAAS系统抑制剂和对照组的全死因死亡率分别为20.9和23.3/1000病人?年。

总的来说，RAAS系统抑制剂能够使全死因死亡率减少5％（HR 0.95，P = 0.032），心血管疾病死亡率减少7％（HR 0.93，P = 0.018）。虽然主要目的是评价作为一个整体的RAAS系统抑制剂，但是ACEI和ARBs的作用方式有部分不同，因此研究人员决定将这两类药物分开研究。通过这样的方式深入研究数据，他们发现，观察到的治疗效果“完全是来自于ACEI类药物，”它能够显著降低全死因死亡率的10％（HR 0.90，P = 0.004），而没有证明ARB会降低死亡率（HR 0.99，P = 0.683）。

Akkerhuis认等提到，同安慰剂和其他同期许多能够降低死亡率的治疗策略相比，包括他汀类药物、抗血小板治疗，β受体阻滞剂和利尿剂，发现死亡率有所下降。结果是肯定的。

目前的治疗建议不需改变

ACEI和ARBs之间对全死因死亡率影响的差异有统计学意义（P= 0.036）。但研究人员注意到，同时加入两个以前的旨在比较高血压人群应用这两类药物的研究——ONTARGET和 DETAIL试验——结果显示ACE抑制剂和ARBs之间对心血管疾病治疗效果并没有明显差异。因此，研究者强调，目前这一分析结果还不值得改变临床实践治疗指南，这些指南建议不能耐受ACEI的患者可以使用ARB类药物。

但Akkerhuis强调，ACEI应作为第一线治疗，除非有禁忌或病人属于已知的对ACEI类药物无反应的群体（如非裔美国人）。他指出，除了研究证据是基于整个疾病谱的病人之外，他们的证据确凿、充足，是足以证明ACEI优于ARBs的。