肘关节肱骨内上髁截骨入路的应用解剖学研究

肘关节内侧入路可在多种肘部疾病或损伤手术中应用。但有些情况，采用该入路常会导致某些问题，例如肱骨滑车冠状面剪切骨折内固定手术应用该入路时，由于术者手术经验不十分丰富常会导致内固定不牢固，进而导致内固定失效（图1）。对于肱骨内上髁截骨入路，无论教科书，还是文献中均由提及，但详细阐述该入路的资料并不多。最近，新加坡国立大学医学院的Bryan Tan Hsi Ming等实施了一项解剖学研究，通过11具尸体标本以肱骨滑车骨折为例对该手术入路的相关解剖进行了描述，其研究论文发表于4月份出版的J TraumaAcute Care Surg上。


图1. (A)术前肱骨远端CT平扫示，滑车冠状面剪切骨折。
(B)术后X线片示，由于固定不牢固，滑车骨折移位。

适应证

1.肱骨滑车关节面的垂直剪切骨折，冠状突骨折。

2.关节内游离体取出。

3.开放性滑膜切除。

4.切除鹰嘴尖端以及滑车切迹内撞击性骨赘行肘关节松解。

手术技术

患者取仰卧位于手术床上，患臂外展于手术台。止血带充气。以肱骨内上髁为中心做一长约5-10cm皮肤切口（图2）。仔细分离避免前臂皮神经的内侧分支损伤。Race和Saldana等研究表明，肘部尺神经手术的标准切口100%的需要分离前臂内侧皮神经的分支，80%的需要分离臂内侧皮神经的终末支。本研究发现，这些分支的走行与之描述的并不一致。11具标本中3具的切口附近未见任何这些神经分支，另1具标本未发现臂内侧皮神经的分支，其余标本未发现前臂内侧皮神经的分支。臂内侧皮神经距肱骨内上髁近端的平均距离为3cm，前臂内侧皮神经距肱骨内上髁远端的平均距离为2cm（图2）。为了避免损伤这些神经分支及痛性神经瘤的形成，需要仔细的解剖皮下组织直至深筋膜。另外，据Race和Saldana研究指出，皮肤切口稍偏后侧将会避免这些神经分支的损伤。


图2.如图所示（左臂），臂内侧皮神经经内上髁近端走行，
前臂内侧皮神经经内上髁远端走行，皮肤切口位于二者之间。

切开筋膜，游离并前移固定尺神经。分离肘管床上的尺神经关节支并切断，但保留尺侧腕屈肌两头的分支。找出肱骨内上髁，分离内侧肌间隔的附着点。向上、后、下、前方游离内上髁基底周围的软组织，此处可能需要分离旋前圆肌起始的上部纤维。找出肱骨滑车内侧前后缘。

钻尾向上60度在内上髁中央钻孔，确保钻孔位于内侧髁柱的中央，不要破坏环状突和鹰嘴窝（图3）。测量和攻丝处理钻孔，这将有助于手术末期准确地解剖复位、固定内上髁。紧贴滑车内侧缘基底，围绕内髁基底的前后方，经肱骨内侧髁上嵴钻多个孔（图4,A）。然后，用一精致的骨凿完成内上髁截骨。截骨时紧贴内侧滑车的边缘以保留内侧副韧带的起点是非常重要的（图5）。本研究证实，内侧副韧带起点占到了内上髁长度的80%，位于其前下后方，前臂屈肌及旋前圆肌的起点占据了其远端的20%，这些均与之前的报道一致。将附有侧副韧带及前臂屈肌、旋前圆肌起点的内上髁牵向远端（图4.B）。细致地松解前、后关节囊附着点，并轻度外翻，以扩大显露肘关节。此时可见完整的肱骨远端内侧关节面（图6）。关节内骨折固定完成后，可准确复位内上髁，并应用4.5-mm半螺纹螺钉固定。术后早期尽可能制动以便重建肘关节的稳定性。制动时间取决于手术时固定的稳定性。如果不能确定稳定性如何，可应用铰链式可活动支具固定4-6周直至截骨愈合。