主动脉弓部假性动脉瘤致食管坏死误诊为消化道出血一例

患者男性,52岁,因间断呕血13 d,加重3 h于2011年1月30日入我院消化内科。患者于2011年1月17日无明显诱因出现上腹部不适,伴有反酸,呕血约800 ml,为鲜红色血,无胃内容物,住人某市级医院,胃镜检查提示:胃贲门多发溃疡。人院当晚患者再次出现呕血,约1000 m1,为鲜红色血及血凝块,无血便,无胸痛、腹痛,无意识改变。给予间断输血共1600 ml、抑制胃酸分泌、止血及对症治疗,患者未再呕血。2011年1月24日复查胃镜提示:食管黏膜光滑柔软,距门齿32 cm处可见黏膜隆起,大小约1.0 cm×1.2 cm,色白.表面充血、糜烂,可见薄白苔及陈旧血痂覆盖。贲门可见2条纵行溃疡,上覆白苔,周围黏膜充血、水肿,胃窦部可见点状出血、糜烂,分泌物少许,蠕动可。胃镜诊断:食管隆起性病变(性质待定),贲门多发性溃疡,平坦糜烂性胃炎。于2011年1月26日出院。2011年1月30日早7:30患者无明显诱因再次出现呕鲜红色血1次,约500ml,无血凝块,无腹痛,无胸闷、气促等症状,当时测血压150/100 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),患者为迸一步诊治人我院。既往有高血压病史3年,血压最高180/110mm Hg,未规律治疗。无冠心病、糖尿病、消化道溃疡史。人院查体:体温36.5℃,脉搏70次/min.呼吸16次/min.血压110/65 mm Hg,神志清楚,皮肤及巩膜苍白,全身皮肤无黄染及皮疹,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率70次/min,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,末梢动脉搏动正常。辅助检查:实验室检查:血红蛋白79 g/L、白细胞6.0×109/L、血小板286×109/L,肝肾功能、血离子、心肌酶学、风湿系列、肿瘤系列均未见异常。入院心电图:窦性心律,大致正常。肝、胆、脾、胰超声未见异常。2011年1月31日胃镜检查(图1)提示:食管见一巨大黏膜隆起,表面糜烂,见少许血痴,无活动性出血,超声内镜小探头显示病变完全起源于固有肌层,应用UM2000超声内镜(图2)显示食管壁向外突出的巨大实质性肿物,内部回声不均匀,大小约4.0 cm。胃窦部黏膜见多发片状充血,贲门黏膜充血,见线样瘢痕。胃镜诊断:非萎缩性胃炎伴糜烂,食管巨大黏膜隆起,考虑为平滑肌瘤伴溃疡形成。2011年1月31日胸部及纵隔CT平扫提示:气管分叉部左后见软组织密度肿块影。气管分叉部向前轻度移位,左主支气管、气管分叉部管壁光滑,食管及降主动脉前壁显示不清,食管内见少许气体,双侧肺野清晰,心脏外形正常,胸膜正常。cT诊断:左肺纵隔旁占位性病变——纵隔旁型肺癌,侵犯食管及降主动脉。2011年2月2日行主动脉增强CT+三维重建(图3):主动脉弓部增粗,局部见瘤样隆起。其内密度不均匀,边缘模糊,与食管分界不清,增强扫描隆起处见造影剂充填,边缘见环状低密度无强化区。CT诊断:主动脉弓下假性动脉瘤,食管受压。患者于2011年2月4日转入心内科行主动脉造影,提示主动脉假性动脉瘤,破口距左锁骨下动脉外缘15 mm(图4)。同台行主动脉腔内隔绝术,于主动脉弓及降主动脉置人36 mm×157 mm覆膜支架l枚,无内漏,左锁骨下动脉少许封闭。术后患者无不适,术后多次复查便潜血阴性。术后第l天复查胃镜提示:食管中段见巨大黏膜隆起,局部表面糜烂;贲门黏膜充血。围术期输红细胞悬液3次,总量1200 ml。血红蛋白波动在87~98 g/L。为防止食物对食管黏膜损害,术后禁食水,每日补液2500—3000 ml,其中葡萄糖100—150 g,氯化钾4—5 g,术后l周改流食;常规术后应用抗生素5~7 d预防感染。术后1周排黄色软便,术后第10天拆线出院,术区愈合好。出院后嘱患者进软食,无呕血及黑便,无不适。随访6个月无不适,正常工作,血红蛋白90一110 g/L。

                          

讨论 动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏后形成的异常扩张或膨出,从瘤壁的结构分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤。真性动脉瘤的瘤壁具有完整的动脉3层结构;而夹层动脉瘤是主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并沿主动脉纵轴扩展,其瘤体壁为主动脉内膜及外膜。假性动脉瘤常常因创伤及医源性损伤引起主动脉壁部分或全层破裂,血液进入破裂部位,在较薄部分形成囊性膨出。其瘤腔内为凝血块、血栓及血液,瘤体壁为纤维组织,而不是正常的动脉壁结构,容易破裂造成致命性大出血,后果极为严重。因假性动脉瘤缺乏特异性临床表现,早期明确临床诊断至关重要。超声心动图能无创、准确地显示升主动脉、主动脉弓、降主动脉各部分,对主动脉疾病作出初步的鉴别诊断;主动脉增强cT及三维重建更加直观、立体,同时能显示主动脉瘤的性质(分型)、大小,及其与周围器官的毗邻关系;而行主动脉造影能更清楚地显示动脉瘤部位、性质、破口位置和主动脉重要分支有无受累,有助于进一步明确诊断和制订治疗方案。行主动脉腔内隔绝术治疗不失为最安全、有效的疗法。避免行主动脉和(或)弓部詈换术创伤大、操作复杂,病死率和并发症发生率高的外科开胸治疗风险。

该例患者无明确胸痛症状,既往也无消化道溃疡等临床表现,否认手术及外伤史,考虑其假性动脉瘤发生可能与高血压、动脉粥样硬化有关。该患者消化道出血的根源在于假性动脉瘤对食管的压迫致食道胡、死,尽早明确诊断,积极给予主动脉血管介入治疗,覆膜支架封闭佗于主动脉弓降部的破口,降低瘤腔内压。诱发其内血栓形成,进而随血栓逐渐吸收其瘤体缩小,对食管壁的压迫逐渐减轻,缓解其对周围脏器的压迫程度,避免假性动脉瘤破裂引起大出血、死亡等严重后果。