ACEI或ARB联合利尿剂降压基础上加用NSAIDs增加急性肾损伤风险

一项新的回顾性病例对照研究指出，两种降压药物----利尿剂和血压紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与非甾体类抗炎药（NASIDs）联合应用，可明显增加因急性肾损伤的住院风险，尤其是在治疗的头30天内。

Francesco Lapi博士（魁北克省蒙特利尔市犹太人总医院）及同事于2013年1月8日在BMJ网站上发表文章提到，尽管个体的绝对风险较低，但医生与病人都应意识到这一潜在问题，医生应根据具体情况选择其他抗炎或镇痛药物替代。

资深作者Samy Suissa博士（魁北克省蒙特利尔市麦吉尔大学）在heartwire网站指出，“越来越多的病人，特别是老年人，经常同时服用多种药物，药物间的相互作用至关重要。根据我们目前所掌握的人群数量规模，我们可以对之前没法处理的问题开始进行研究。”他还指出，“早期治疗阶段的信息应引起临床医生警醒。”

在该文的评论中，Dorothea Nitsch医生与Laurie A Tomlinson医生（英国伦敦卫生和热带医学院）对这些观点表示认同。他们评论说：“临床医师必须告知患者NSAID药物与利尿剂、ACEI或ARBs联用的风险，也必须警惕所有患者中药物相关的急性肾损伤表现。

“三联”治疗在使用前30天内，（急性）肾损伤的风险增加80%。

Lapi及同事说，急性肾损害已成为一个重要公共健康问题，死亡率超过50%。为了研究同时使用降压药与NSAIDs对肾损害发生率，他们动用了世界上最大的计算机原始治疗记录储存库——英国临床实践研究数据链（之前称为综合实践研究数据库）去评估1997年到2008年之间487372名使用过降压药物患者群体。并与医院事件统计数据（the Hospital Episodes Statistics database）相关联以观察二联治疗（利尿剂、ACEI、ARB三者之间的一种与NSAID联合）或三联治疗（两种降压药物与NSAID）与急性肾损伤所致的入院风险增加是否相关。

经过平均近6年的随访，有2215名急性肾损害病例确诊（发病率为7/10000人·年），每个病例都以多达10名患者匹配对照进行比较。

总体来看，目前使用二联治疗未增加急性肾损害的风险，但三联治疗----两种降压药物加NSAID----增加肾损伤这一研究终点的发生风险（相对危险度RR=1.31，95%置信区间1.12-2.46）。最高风险出现在治疗开始联用30天内（相对危险度RR=1.35，95%置信区间1.35-2.46）。对潜在干扰变量的校正后所得结果仍与校正前结果一致。

Suissa 解释说：“如果已服用两种降压药----一种利尿剂和一种ACEI或ARB，然后再加一种NSAID服用，NSAID的添加会增加急性肾损伤的风险，特别是在治疗开始的30天内风险更高。因此，当你给使用联合药物降压治疗的病人开NSAIDS时的第一个月内，你得甄别出某些易感风险患者。”

他补充说，那些经过30天治疗期未出现任何问题的患者就可能平安无事了，“换句话说至少没出现肾损害”。他说，这项研究并不是为评估慢性肾脏问题而设计。

“二联”治疗安全与否？

然而Nitsch与Tomlinson对一种NASID加三种抗高血压药中其中一种共用与急性肾损伤不相关这一结果表示质疑。

他们作了注释：两种药物联合使用时的风险估值的置信区间较宽。他们写到，由此可见该研究“可能低估了事实上的药物相关性肾损伤。评审专家对两种药物联用是否真的安全还未有统一意见”。

Suissa承认，使用二联药物治疗的患者人数尚少。他告诉heatwire记者说：“因此我们不排除风险会小幅增加。我想我们也不会放言我们绝对坚信这是安全的，但它确实并没有高风险。”。

他补充说，该研究结果对如何去治疗高血压病有所提示。“用两种药物去控制高血压，而不是一种，然后如果你出现某种疼痛，我们就会把一种NSAID加进去。在我们调查的降压药物治疗患者中有11%采用上述三联治疗，数量如此之大，让我们感到惊讶。”