高敏心脏标志物检测改变心脏病的诊断与管理

心肌梗死（MI），是由心肌供血受阻导致的心肌细胞受损。目前，该病已成为全球致死及致残的一个主要原因，根据世界卫生组织（WHO）的统计，全世界每年有720万人死于心脏疾病，心肌梗死是主要死因。

随着对心血管疾病研究的深入和心脏生物标志物临床应用的不断发展，心肌损伤已有可能在发病早期甚至是亚临床期即被检测出来，由此产生了急性冠状动脉综合征（ACS）的概念。它是以急性心肌缺血症为主要表现的冠状动脉疾病的总称，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。由于心肌梗死早期症状不典型，约35%的患者并无胸痛症状，约25%的患者没有ECG的特征性变化，因而心肌肌钙蛋白（cTn）检测对于MI早期诊断、有效干预及改善患者治疗疗效非常关键。

肌钙蛋白：诊断心肌梗死的首选标志物

心肌损伤标志物，尤其是心肌肌钙蛋白（cTn），是诊断心肌梗死和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一1。“cTn作为生物标志物，在灵敏性和特异性等方面，目前的灵敏性和特异性都明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等”，复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授指出，”肌钙蛋白是一种调节心肌收缩的蛋白质分子，由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）三个亚基组成2。心肌细胞损伤时，肌钙蛋白就很快被释放入血液，血液中的浓度会持续升高一段较长的时间内，有非常好的心脏损伤特异性。”

近年来，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）共同组建了全球工作小组，更新了MI的通用定义。根据新定义，当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值[此时的不精密度（以CV表示）应≤10%]，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。

由于cTn的高度灵敏性和心脏特异性，即使cTn浓度轻微升高，也表明可能存在心脏损伤，需要进行临床干预。因此新定义要求采用高敏感与高精密度的cTn检测，其第99百分位值的不精密度（CV）应当小于10%。而传统的cTn检测方法灵敏度相对不高，血循环中的cTn如果浓度较低，便难以被实验室检测发现，基本无法在表面健康人群中检测出cTn。在缺血症状或心电图改变不典型时，这有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于早期诊断、风险评估和预后判断。此外，传统检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值时CV≤10%的要求，临床实践迫切需要具有更高灵敏度和精密度的检测方法。

高敏肌钙蛋白T——灵敏度最佳的肌钙蛋白，适用于更广泛的临床应用

随着心脏生物标志物技术的不断发展，具有高灵敏度和高精密度的高敏感方法检测肌钙蛋白T（hs-cTnT）的方式业已问世。这种新的检测有助于胸痛患者更早期地诊断是否心肌损伤，包括诊断出从前难以发现的轻微损伤。

自1989年问世以来至2010年，罗氏诊断的cTnT已经历四代改进。最新上市的高敏cTnT（Elecsys?hs-TroponinT），最低检测浓度只有0.003ng/ml，远低于其99百分位值0.014ng/ml（符合新定义要求），是目前灵敏度最佳的cTn检测。目前衡量cTn检测方法的标准主要有两种，一是根据新定义要求，考察检测方法在参考上限第99百分位值的CV，以≤10%为最高标准（符合指南要求标准）；二是根据不同检测方法在表面健康人群中检测出血液中的cTn比例，以检出率大于等于95%为最高水平（第4级最佳试剂标准）。复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授表示：“按照这两个检测评价标准，hs-cTnT是目前最好的cTn检测方法之一”

AMI的快速早期诊断

2012年发布的《高敏肌钙蛋白中国专家共识》指出：对临床表现可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床医生需对疑似ACS者立即检测cTn，如有条件，应使用高敏感检测方法。对于临床症状和（或）心电图特征高度符合ACS的患者，就诊时首次hs-cTn检测值明显高于参考范围上限，可确诊为急性心肌梗死；患者就诊时首次高敏肌钙蛋白检测虽有升高，但临床表现不够典型，应在3小时内重复检测hs-cTn，如果两次检测值之间的差异≥20%（或30%），应该考虑急性心肌梗死的诊断。

患者在胸痛发作6小时内就诊，首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，需在3小时内重复检测hs-cTn。如果两次检测值之间的差异≥20%（或30%），也应该考虑急性心肌梗死的诊断。

ACS诊断流程图

新一代hs-cTnT检测在确诊AMI时的高准确性对于心血管领域的无创检测来说是史无前例的，甚至优于诊断心力衰竭的利钠肽，不仅提高早期诊断AMI率，还能改善“确诊”或“排除”AMI的潜力；而更快速地“确诊”，通过早期治疗促进血运重建，早期转入冠脉监护室从而显著降低死亡率。

改善ACS早期危险分层与预后评估

hs-cTnT检测还可实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏检测，因而在临床应用中具有极高的诊断和预后价值。连续2个样本间的浓度变化或者围绕第99百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及预后判断等提供重要信息。而连续检测比单纯以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓度水平，实现更快速、准确的分型3。

以前，由于受到cTn检测灵敏度及精密度的限制，不少非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEMI）患者无法得到准确分型，而被诊断为不稳定心绞痛患者（UA）。而随着hs-cTnT检测得到更广泛的临床应用，帮助医生对需要早期干预的心脏病患者进行识别，使更多以前被诊断为UA者确诊为NSTEMI，以便更早更积极的采取相应治疗措施，有助于风险分层，也使识别慢性结构性心肌损伤成为可能。

采用hs-cTnT检测，以前不能检出的轻微心肌梗死诊断也能被检测出来，从而发现更多存在心肌坏死的非ST段抬高轻微心肌梗死患者。对这部分患者而言，及早诊断，可以帮助医生尽早实施治疗和干预，从而大大降低了这部分患者再次发生心血管疾病的风险，节省总体医疗花费，有效提高生存率。

随着hs-cTn广泛深入的临床应用，今后hs-cTn检测的应用范围可能不局限于心内科和急诊科。

1.《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》，《中华心血管病杂志》，2012年10月
2.潘柏申，《心肌肌钙蛋白的临床应用》，《上海医学检验杂志》，2000年，第15卷第5期
3.宋凌燕，吴炯，郭玮，潘柏申，《高敏感心肌肌钙蛋白检测方法的临床应用》，《检验医学》，2010年8月