非结核分枝杆菌与结核分枝杆菌皆培养阳性病例的分析

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）与MTB同属与分枝杆菌属，其主要侵犯脏器也是肺部，因此在临床上NTM肺病易被误诊为肺结核，而肺结核也可同时合并NTM感染。据文献报道，我国从MTB分离株中鉴定出NTM菌株的构成比从1979年的4.3%（29/682）升至2000年的11.1%（49/441）。为加强M1M肺病与肺结核的鉴别诊断，我们对91例经NTM和MTB培养均为阳性病例的临床特点进行了研究。

对象与方法 选取广州市胸科医院2010年门诊病例91例为研究对象，其中男40例，女51例；年龄20-82岁，平均（45 ±19）岁。经Bactec 960痰培养检查1-7次，结果为抗酸杆菌阳性；再经分枝杆菌菌种鉴定，结果为NTM阳性≥1次。将91例分为2组：（1）NTM和MTB阳性组：27例，其中男14例，女13例；年龄22-82岁，平均（40±19）岁；除NTM培养阳性外，痰培养MTB阳性≥1次；（2）单纯NTM阳性组：64例，其中男26例，女38例；年龄20-80岁，平均（47 ±19）岁；仅NTM培养阳性。采用Bactec 960快速培养法进行痰抗酸杆菌检查，采用7H10固体培养基进行分枝杆菌菌种鉴定，均符合临床技术操作规范的要求。肺结核的诊断标准参照文献。NTM的诊断标准：（1）痰NTM培养3次均为同一致病菌；（2）痰NTM培养2次均为同一致病菌，且抗酸杆菌涂片1次为阳性。两组间比较采用X2检验。

结果  （1）临床资料：NTM和MTB阳性组与单纯NTM阳性组的性别比（男：女）分别为14： 13和26： 38，年龄≥60岁者分别为6/27例和15/64例，合并呼吸道症状者分别为23/27例和48/64例，肺部病灶范围≥2个肺野者分别为24/27例和48/64例，两组比较差异均无统计学意义（X2值为0.016-2.217，均P＞0.05）；痰涂片阳性者分别为23/27例和35/64例，两组比较差异有统计学意义（X2 =7.641，P＜0.01）。（2）诊断结果：NTM和MTB阳性组27例的肺结核诊断均成立，其中6例最终诊断为肺结核和NTM肺病，均为先培养出MTB，后培养出NTM；其余21例中有19例先培养出MTB，后培养出NTM。单纯NTM阳性组64例最终有6例诊断为NTM肺病，其余58例疑诊NTM肺病，但条件不足未能确诊。（3）治疗情况：所有病例均初诊为肺结核，进行抗结核治疗，有药敏试验结果的病例大部分根据药敏试验结果调整治疗方案。NTM和MTB阳性组病例经原方案或调整方案抗结核治疗后，根据临床表现、X线胸片、痰涂片和痰培养结果判断肺结核治愈；单纯NTM阳性组病例在NTM培养结果出来后，大部分病例仍继续完成抗结核治疗方案。91例在完成抗结核治疗后，经痰培养检查，其中28例均为MTB阴性，10例为NTM阳性。（4）NTM菌种鉴定：91例经1-7次痰培养检查均分离出NTM，部分病例未进行菌种鉴定。个别病例前后分离出不同的NTM菌种，或仅有1次菌种鉴定结果，再次分离出NTM后未进行菌种鉴定。NTM和MTB阳性组27例中龟分枝杆菌阳性10例，鸟一胞内分枝杆菌复合菌组、脓肿分枝杆菌阳性各4例，玛尔摩分枝杆菌阳性2例，苏尔加分枝杆菌阳性1例，无菌种鉴定结果9例；单纯NTM阳性组64例中龟分枝杆菌阳性13例，鸟一胞内分枝杆菌复合菌组阳性9例，脓肿分枝杆菌4例，玛尔摩分枝杆菌、偶发分枝杆菌阳性各3例，苏尔加分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和猿分枝杆菌阳性各2例，母牛分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、次要分枝杆菌、不产色分枝杆菌和草分枝杆菌各1例，无菌种鉴定结果23例。（5）药敏试验结果：91例中65例有药敏试验结果，均对1种以上一线抗结核药物（异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇）耐药，其中耐多药43例，有58例对克拉霉素敏感。

讨论  我国NTM感染和发病率呈逐渐增多的趋势，NTM可在患者局部或全身抵抗力下降时发病，临床上可见不少肺结核患者经多次痰培养，结果显示除MTB外还培养出NTM，给诊断和治疗带来困难。由于各种原因，临床上能够诊断为NTM肺病的患者极少，通常在痰涂片抗酸杆菌阳性或痰培养抗酸杆菌阳性时，易被诊断为肺结核而忽略NTM肺病的可能性，而MTB培养阳性才是诊断肺结核的金标准。本组NTM和MTB培养均为阳性的病例，其痰涂片阳性比例显著高于单纯NTM培养阳性病例，提示肺结核患者大多痰涂片阳性，因此对于仅痰培养阳性而痰涂片阴性的患者，需高度警惕其可能是NTM肺病而不是肺结核。本组病例分离出的NTM中以龟分枝杆菌、鸟一胞内分枝杆菌复合菌组和脓肿分枝杆菌多见，这与既往报道大致相符。

目前对NTM病的合理治疗方案和疗程尚无统一标准，且NTM对多种抗结核药物耐药，多数抗结核药物的抗NTM活性较低，其广谱耐药的原因与NTM细胞表面的疏水性及细胞壁通透屏障有关。本组有药敏试验结果的65例均对一线抗结核药物中至少1种耐药，其中耐多药病例占66%（43/65），值得注意的是，有89%（58/65）的病例对克拉霉素敏感。经抗结核治疗后均未再培养出MTB，但仍有部分病例培养出NTM，提示抗结核治疗对MTB效果较好，而治疗NTM的效果较差。

NTM与MTB阳性组绝大多数病例先培养出MTB，后培养出NTM，提示NTM肺病可能继发于肺结核。由于NTM与MTB培养均为阳性，给诊断带来一定困难，尤其是先培养出NTM，后培养出MTB的情况，诊断究竟是肺结核还是NTM肺病，或两者兼有之？而对于单纯NTM阳性组病例，肺结核及NTM肺病更难诊断，因为要根据诊断标准诊断NTM肺病，在临床工作中较难实行，临床医生主要依据薄壁空洞、支气管播散和病变部位等肺结核与NTM肺病不同的影像学表现，但不能确诊NTM肺病。本组91例NTM培养阳性病例最终仅有12例确诊为NTM肺病，其余病例仅有1次NTM培养结果，或虽有多次培养，但未进行菌种鉴定，或前后检测的菌株不一致，以至于不能诊断为NTM肺病。临床上对于痰涂片阴性、痰培养阳性的患者，需高度警惕NTM肺病，应多次进行痰培养及菌种鉴定以明确诊断。