散发型克雅氏病一例报告及文献复习

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）又称皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病，是指由朊病毒蛋白（PrP）感染所致的一种中枢神经系统变性疾病，具有传染性和致死性。现将我科收治的一例散发型CJD（sCJD）病例临床演变过程汇报如下。

患者 女性，64岁，文盲，因“构音障碍半月”于2011年2月25日收入我科。神经系统体检：构音障碍，吟诗状言语，四肢肌力Ⅴ级，肌张力、腱反射正常，病理征未引出，余共济检查正常。患者平时生活环境单一，无疫区接触，饮食以猪肉、鱼类及蔬菜为主，不食牛肉；无家族史；无脑部手术、注射、脑组织移植、应用人脑垂体生长激素或输血史等。2月22日于外院行头颅MRI DWI序列示可疑左侧颞叶、双侧额叶沿皮层异常高信号（图1A）。3月4日复查头颅MRI.明确DWI序列上左侧额颞顶叶、右侧额颞叶沿皮层彩带样高信号，左侧明显（图1B）。3月8日脑脊液检查：压力15 cm H2O（1 cmH2O～0.098 kPa）；常规：正常；生化：氯化物117.81 mmol/L（↓），糖3. 13 mmoUL，蛋白243.00 mg/L。3月9日EEG检查：α节律慢化，轻度异常EEG（图2A）。3月10日患者渐出现阵发性痉挛性呃逆，双下肢不自主抽动。结合患者头颅MRIDWI序列特异表现及肌阵挛症状，考虑“疑似CJD”，支持治疗为主。3月16日出院，出院时患者意识清楚，构音障碍加重，言语不流畅，能对答，阵发性呃逆及下肢阵挛发作，认知功能减退，记忆力、定向力减退，四肢活动无障碍。

出院后患者病情逐渐加重，至2011年4月下旬出现不能与人交流，右侧肢体活动不利，右侧肢体肌阵挛频繁发作，进行性痴呆。5月4日再次入院，卧床，重度痴呆，无自发言语，无动性缄默，时有无意识哭叫，右侧肢体活动不利，右侧肢体频繁肌阵挛发作。体检：痴呆状，惊恐貌，右上肢肌力0级，肌张力增高，有阵挛表现，右下肢及左侧肢体能自主活动，肌力检查不配合，双上肢腱反射（++）.双下肢腱反射（+），病理反射未引出。5月9日脑脊液检查：压力15 cm H2O；常规：正常；生化：氯化物116.00 mmol/L（↓），糖4.83 mmol/L（↑），蛋白103.00 mg/L（↓）；并送检脑脊液14-3-3蛋白检测。5月4日头颅MRI DWI序列示双侧额颞顶枕叶较弥漫沿皮层彩带样高信号（图1C）。5月27日头颅MRI DWI序列示沿皮层弥漫彩带样高信号伴皮层萎缩，双侧尾状核、壳核异常高信号（图1D）。5月11日EEG：弥漫性慢波背景，部分导联见周期性三相波（图2B）。予以营养支持治疗为主。治疗期间，患者痴呆逐渐加重，肌阵挛发作更加频繁。

中国疾病预防控制中心关于该病例诊断意见：根据患者临床及流行病学信息、EEG及颅脑影像学检测结果，结合脑脊液14-3-3蛋白阳性检测结果，基因检测129位氨基酸多态性为M/M型，PRNP基因检测未发现与遗传型CJD相关的突变，依照CJD诊断标准，该患者初步诊断为sCJD临床诊断病例。



A：可疑左侧颞叶、双侧额叶沿皮层异常高信号；B：左侧额颞顶叶、右侧额颞叶沿皮层彩带样高信号，左侧明显；C：双侧额颞顶枕叶较弥漫沿皮层彩带样高信号；D：沿皮层弥漫彩带样高信号伴皮层萎缩，双侧尾状核、壳核异常高信号

图1患者MRI DWI序列动态变化



A：α节律慢化，轻度异常；B：弥漫性慢波背景，部分导联见周期性三相波

图2患者脑电图动态变化

讨论 CJD是一种朊病毒蛋白感染所致的可传染的、致死性的神经系统变性疾病，起病隐匿，临床表现多种多样，预后极羞。其发病早期容易漏诊、误诊，临床上应尽可能早作诊断，以正确判定预后及防止医源性传播。典型的sCJD表现为进展型痴呆及小脑、锥体外系行为和精神症状。该患者以构音障碍为首发症状，容易误诊为小脑性共济失调等疾病。患者逐步出现痴呆及肌阵挛，进而表现小脑障碍、锥体系/锥体外系功能异常、无动性缄默等，症状日趋典型。该患者的早期诊断得益于其MRI DWI序列的特异表现，诊治时首先考虑了CJD可能。

头颅MRI DWI序列对CJD早期诊断具有特殊价值。国内外学者做了大量研究，认为DWI可以在病变早期显示大脑皮层和（或）基底节高信号。而且异常信号出现的时间也常常较EEG的周期性变化早。据文献报道，DWI异常信号在CJD诊断中特异性高达93.8%，敏感性为92.3%-100%。MRI DWI序列比较特征的表现为大脑皮层广泛异常高信号，伴有纹状体、丘脑等受累。Young等详细描述了CJD患者DWI特征，认为有以下表现可考虑肯定性诊断：（1）单侧或双侧纹状体异常高信号，至少一个脑皮质的彩带样高信号。（2）广泛的大脑皮质彩带样高信号（至少3个脑皮质），相应的皮质下白质正常。本例患者3月4日MRl已高度提示CJD诊断可能。CJD影像学变化与神经病理改变相关，DWI信号的变化与PrPSc沉积关系最密切，其次为脑组织空泡形成和星型胶质细胞增生。本例患者第1次MRI DWI示左侧颞叶、双侧额叶可疑异常高信号，易误诊为伪影而忽视，因患者构音障碍复查MRI提示DWI上皮层异常高信号增多，故高度提示CJD可能。随疾病进展，患者DWI序列示双侧大脑皮层广泛异常高信号，呈典型彩带样表现，病程后期出现双侧尾状核、壳核异常高信号，与既往文献报告相符。而大脑半球皮质改变以左侧为主，与病程中出现的右侧上肢为主的肌力减退、肌阵挛症状相一致。广泛的皮层高信号可能提示PrPSc在皮质的沉积，引起皮层神经元变性，故出现智能及意识、精神等大脑高级功能障碍以及肢体去皮质综合征表现。

因此，鉴于CJD的传染性与高致死性，临床上对于中老年患者发生进展型痴呆或出现共济失调、锥体外系受损、肌阵挛等症状时，要高度警惕CJD的可能，早期的头颅MRIDWI检查对其具有较高的敏感性，一旦MRI有异常，应及早行EEG、脑脊液14-3-3蛋白等检测以帮助诊断，不仅有利于疾病的诊治，也有利于及早对该病进行隔离，预防传播。