“全民免费医疗”的医疗保障待遇下的医药费用控制

在保障水平较高的医疗保障制度建立之后，参保者的医疗服务利用率通常会有显着的提高。但若医疗服务利用率的提高幅度过大，那么在一定程度上可以显示出新医保制度在医药费用控制上可能会存在一定的问题，会对全民医保的可持续性发展带来不利的影响。以下我们通过对神木县“全民免费医疗”制度实施后在医药费用控制上出现的新的现象进行分析，对此问题进行印证，并探讨解决问题的方法。
    　　医保供方付费模式的改革与过度医疗的控制
    　　早在医改之初，神木县政府对医药费用的控制已有一定的考虑，并为此做了一系列制度安排，比如单病种付费制度、非单病种均次费用限额制度，以及对定点医院的一些定期或不定期检查等。
    　　就神木医改实施一年半以来的效果看，其全民医保体制的基本制度设计是较为合理的。当然，就其目前的付费机制和监管制度而言，神木县还存在着很大的改进空间。比如，在前期《中国医药报》上我们曾经分析过，该县针对定点医院的核查制度看似严密，实则缺乏长效性。再比如，现行制度在控制医疗机构诱导需求方面还存在明显的不足之处。例如，按病种付费的行政化倾向导致对过度医疗以及医药费用上涨的控制不利。
    　　让我们再以该县产妇生产为例说明这一点。目前，神木“全民免费医疗”制度对产妇生产实施单病种付费的供方付费模式。一般认为，单病种付费方式能够有效控制医疗机构诱导过度医疗。但是，神木县以下做法形象地说明，如果付费机制设计得不尽合理，医疗机构诱导过度医疗的现象就会出现，而由此导致的医保资金支出增加显然意味着资金的浪费。
    　　2008年，神木县将产妇生产付费额度分为三档：（1）正常分娩850元，医保全额支付；（2）异常分娩1200元，患者需要自付800元；（3）剖宫产2500元，患者需要自付1100元~1500元。因此，大部分产妇（60.19%）自然会选择正常分娩，次之选择异常分娩（26.78%），选择剖宫产的比例只有13.03%。而2009年3月该县实施“全民免费医疗”之后，此付费额度改为两档，并且剖宫产自费额下降到只有400元。此后，该县人民医院剖宫产率急剧上升，2009年达到了41.1%，而2010年前5个月更进一步上升到了45.8%，其中农村产妇上升幅度之高尤为明显。换言之，在医疗保障水平大幅度提高之后，原来很多可以进行正常分娩的产妇，也纷纷改为剖宫产。
    　　应该说，在2008~2010年这三年中，神木县产妇自身不应该出现从医学技术的角度必须要大规模增加剖宫产比率的情况。由此可以清楚地看出，上述情况的发生并非取决于医学上的技术要求，而是取决于付费额度及模式差异即经济激励差异：从产妇角度讲，自然与个人自费额度明显降低以致比此前的异常分娩自费额度还低密切相关；从医院方面来看，医院的主动诱导显然更关键。毕竟，选择何种生产方式，产妇及其家人更倾向于听从医生的建议。由此，我们可以判断，相比较正常分娩付费标准，神木县确定的剖宫产医保付费标准过高，个人付费标准过低，使得县人民医院（其他医院也一样）实施剖宫产的经济收益明显高于顺产，这样医院有诱导过度医疗的动机，产妇也乐于接受。否则，我们难以解释，为何明知道剖宫产潜在危害很大，县人民医院却对30%左右不需要实施剖宫产的产妇做了剖宫产。
    　　给出上述实例仅仅是为了说明，在控制医疗机构诱导过度医疗行为从而有效控制医疗费用以保障神木免费医疗制度可持续方面，神木县相关政府部门除了进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式以外，还应该引入总额预付制度，以控制定点医院诱导过度医疗现象。
    县外住院带来的费用控制风险
    　　根据神木县“全民免费医疗”制度相关规定，当地居民在神木县以外的16家定点医院的住院费用同样享受“全民免费医疗”的医疗保障待遇，而这些县外医院住院费用的不可控性，事实上已经成为神木模式目前面临的最大费用控制风险。这也是神木模式是否可持续、是否可复制的最大制约因素之一。
    　　神木医改以来的数据清楚地显示了这一点。从2009年3月到2010年8月，神木县“全民免费医疗”的受益者县外住院只有3957人次，仅占同期神木县居民总住院人次（57145）的6.9%，但是其报销的医药费用却高达5442万元，占同期神木县医保总报销额（2.2亿元）的24.7%。换句话说，仅仅不足7%的县外住院率却花费了超过1/3的住院费用支出。
    　　神木县医保部门没有对县外定点医院进行监控的权限，也没有就供方付费方式与县外定点医院进行谈判的可能性。也就是说，不管神木县医保部门还是患者，都没有能力影响县外定点医院的收费，更不可能对其可能的供方诱导过度医疗行为加以制约。对此，在目前的制度安排下，神木县今后只能通过制定更严格的起付线、报销范围和报销比例来约束患者在县外就医的消费，同时加强本县医疗机构的建设，提高医疗水平，尽量让患者就近就医。
    　　综上，在“全民免费医疗”制度下的医药费用控制方面，神木县相关政府部门还有许多工作要做。在进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式的基础上，还应该引入如总额预付制度来控制过度医疗；同时，除了依靠起付线、报销范围和报销比例的设定来约束患者，该县上级卫生行政部门也可适当给予县人民医院一定的发展自主权，使其具有与县外定点医院进行谈判的可能性，对可能的供方诱导过度消费行为加以制约。