Lancet：导管引导溶栓可降低DVT患者血栓形成后综合征

12月13日，国际著名杂志《柳叶刀》Lancet刊登了挪威的一项新的研究成果，该研究表明在深静脉血栓形成（DVT）患者中，与常规溶栓治疗相比，导管引导的溶栓治疗可于24个月显著降低血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发病率。同时进行溶栓治疗也可于6个月后增加静脉开放程度，但前者与出血性疾病风险增高相关，包括3种大出血事件及5种临床相关性非大出血事件。

高级研究员Sandset博士（挪威奥斯陆大学）于新闻发布会上报告了研究结果，他向媒体表示：“当前指南推荐应用抗凝治疗，该方法虽然可以阻止血栓形成，但并不具有溶解血栓的作用。这表明许多患者将在治疗后发生局部血栓形成，且多数患者还将伴有静脉瓣损伤；久之（或许几年）可导致血栓形成后综合征，本病特点为疼痛、腿部水肿、痉挛、偶有皮疹，在病情严重者还可见静脉溃疡形成。”

Sandset博士向heartwire表示，急性下肢DVT的发病率约为每年1/1000人，可见其发病率较高。在美国，每年约有250 000－300 000万个体罹患本病。其治疗方法通常为给予低分子量肝素5-10天，随后给予华法林至少3个月，高危患者将接受终生抗凝治疗。对于急性近端DVT患者而言，在给予充分的抗凝治疗及弹力袜预防的情况下，仍有约1/4患者具有发生PTS的风险。

曾经尝试过系统性溶栓疗法，即静脉注射链激酶治疗急性DVT；虽然该方法降低了PTS的发病风险，但它与出血性并发症发病率增高相关。相比之下，在导管引导的溶栓疗法中，临床医师可将导管置入受累静脉、并使之穿过血栓节段；该疗法始于上世纪90年代。可通过多个导管侧孔向血凝块内直接注入低剂量阿替普酶。

Sandset博士支持该疗法，并在最新临床试验会议中表示可考虑将该疗法用于急性髂股DVT患者，且该疗法不具有明显的出血风险。他认为在制定相关临床指南时，可将CAVENT试验结果纳入考虑范围。

该研究有助于保留患者下肢功能

在与该研究同期发表的社论中，Lawrence Hoffman博士和William Kuo博士（斯坦福大学医学院，加利福尼亚州）指出，导管引导的溶栓治疗已有20年的历史，但该疗法缺乏有效性和安全性数据的支持，这使得该疗法未能得到发展。他们认为CAVENT试验数据“将有助于保留多数DVT患者的下肢功能；血栓形成后综合征难以治愈，研究结果表明该疗法可降低本病风险。”

他们特意提到了CAVENT试验，并指出55%对照组患者发生了PTS，这一发病率非常高。Sandset向heartwire表示PTS的2年发病率的确很高，但该研究纳入的患者为上肢广泛性血栓形成患者，且血栓位于髂静脉内。笔者认为在导管引导的溶栓治疗后置入髂股静脉支架可能会降低PTS的发病率，该疗法已在美国广泛应用。在CAVENT试验中，23名患者接受了血管成型术治疗，15名患者接受了静脉内支架置入。

笔者建议应在1-1.5天内进行导管引导的溶栓治疗，且这一时限不应超过2天；因为在此时间窗内不能溶解的血栓可能已慢性化，而并非急性血栓，且可能已失去了溶栓的良好时机。